慢性肾衰竭的概述和基本常识

　　概述

　　慢性肾衰竭(CRF)不是一种独立的疾病是各种原因引起的肾脏损害进展恶化达终末期的表现，肾功能接近正常人10%左右时，出现一系列综合征一般有比较长的病程，按其肾功能损害程度分肾功能不全代偿期;肾功能不全失代偿期又称氮质血症期;肾功能衰竭期;终末期又称尿毒症期。

　　临床表现

　　既往多有各种肾小球肾炎，肾盂肾炎，高血压，病糖尿病及痛风病等病史，早期常有纳差恶心、呕吐、头痛乏力和夜尿多。逐渐出现少尿、浮肿或血压高多数病人口中有异味，口腔粘膜溃疡鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状。严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰或咯血夜间不能平卧者提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷持续性心前区疼痛或伴有不同程度发热可能为心包积液;如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染，如呼吸道感染泌尿道感染或皮肤感染等。

　　各系统症状：

　　1、胃肠道：是最早、最常见症状

　　厌食(食欲不振最早)，恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血等

　　2、血液系统：

　　a.贫血：是尿毒症病人必有的症状。

　　以贫血最多见 主要原因是肾脏分泌刺激红细胞生成素减少 以及血液中在抑制红细胞生成所致。

　　b.出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正

　　c.白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善

　　3、心血管系统：是肾衰最常见的死因

　　a.高血压：大部分病人有不同程度高血压

　　b.心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留,高血压;尿毒症性心肌病等所致

　　c.心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现

　　d.动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生,主要是由高脂血症和高血压所致

　　4、神经、肌肉系统表现：

　　a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改度,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等

　　b.晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著,感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失,肌无力：近端肌受累较常见

　　c.透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

　　5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称

　　a.可引起自发性骨折

　　b.有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等

　　6、呼吸系统表现：

　　a.酸中毒时呼吸深而长

　　b.尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等

　　7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容

　　8、内分泌失调：

　　a.由肾生成的激素下降

　　b.在肾降解的激素可上升

　　9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显

　　10、代谢失调及其他：

　　a.体温过低：体温低于正常人约1oC(估计发热时应考虑),基础代谢率常下降

　　b.糖代谢异常： 普通患者：糖耐量减低,糖尿病病人：胰岛素用量要减少(降解减少)

　　c.脂代谢异常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生动脉硬化

　　d.高尿酸血症：GFR<20，对尿酸的清除受损,发生痛风性关节炎的少见

　　辅助检查

　　(一)尿常规：

　　尿比重下降或固定尿蛋白阳性有不同程度血尿和管型。

　　(二)血常规：

　　血红蛋白和红细胞计数减少红细胞压积和网织红细胞计数减少部分病人血三系细胞减少。

　　(三)生化检查：

　　GFR50～80ml/min血尿素氮肌酐正常为肾功能不全代偿期;GFR50～20ml/min血肌酐186～442μmol/L尿素氮超过7.1mmol/L为肾功能不全失代偿期;GFR20～10ml/min血肌酐451～707μmol/L尿素氮17.9～28.6mmol/L为肾功能衰竭期; GFR小于10ml/min血肌酐高于707μmol/L尿素氮28.6mmol/L以上为肾功能衰竭终末期肾功能衰竭时常伴有低钙高磷血症代谢性酸中毒等。

　　(四)影象学检查：

　　B超示双肾体积缩小肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血或肺水肿心胸比例增大或心包积液胸腔积液等。

　　(五)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

　　诊断

　　有慢性肾脏病史出现肾脏以外的各系统各脏器功能障碍，实验室检查表现代谢产物在血中堆积，有一系列电解质紊乱酸碱平衡失调，内分泌障碍，一般可确立诊断确立尿毒症的诊断之后应进一步明确引起尿毒症的原因即原发病的诊断。近期有无影响肾功能恶化的诱因如尿路梗阻、感染脱水、心力衰竭，使用损害肾脏药物手术、麻醉，休克以及原发病近期重新活跃等B超和CT检查应表现双肾萎缩。

　　放射性核素肾图表现双侧无功能肾ECT表现肾血流量极度减少，肾小球滤过率极度下降。

　　预防

　　预防：慢性“肾衰”在临床上十分常见但采用血液净化疗法和肾移植的费用昂贵且在数量上供不应求因此如何预防和延缓肾功能衰竭是目前高度重视的问题。

　　慢性“肾衰”的防治可分为三级：

　　一级预防：是指对已有的原发性肾脏疾病(如肾小球肾炎)或可能引起继发性肾脏损害的疾病(如糖尿病高血压病)进行有效的治疗防止慢性“肾衰”的发生。

　　二级预防：是对早中期慢性“肾衰”的及时治疗防止尿毒症的发生。

　　三级预防：指对早期的尿毒症病人及时治疗防止尿毒症并发症的发生提高患者的存活率和生活质量。

　　治疗及用药建议

　　应根据病情所处阶段合理确定治疗措施。肾功能代偿期应积极治疗原发病，保护和预防肾脏免受其他外来因素损害，如避免肾毒性药物使用等;肾功能不全失代偿期应防止或去除加剧因素.减轻症状和防止肾功能进行性恶化;肾功能衰竭应限制蛋白摄入，矫正水、电解质、酸碱平衡紊乱.积极对症处理;尿毒症晚期则须进行透析或肾移植等替代治疗。

　　1.积极治疗原发病 积极治疗慢性肾衰的基础疾病是重要措施之一，有些引起慢性肾衰的原发病经治疗后，肾功能可望有不同程度的好转，少数患者甚至可恢复至代偿期。

　　2.纠正使肾衰加重的可逆因素 如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭，停止肾毒性药物使用等，使肾功能获得改善。

　　3.合理饮食治疗 实验和临床研究证实，合理的饮食治疗方案.是治疗慢性肾衰的重要措施。

　　(1)优质低蛋白饮食：优质蛋白质是指含必需氨基酸(EAA)较高的食物.如鸡蛋、瘦肉、鱼及牛奶等。限制蛋白质摄入可改善尿毒症症状.蛋白质太少又易发生营养不良、自身蛋白质库耗竭和机体免疫力低下。一般根据GFR调整蛋白质摄入量，当GFR为10一20mL/min时，摄入蛋白质每天每千克体重0.6g，磷每天应低于750mg。尽可能少食含非必需氨基酸的植物蛋白质，如米、面、花生，黄豆及其制品，可部分采用麦淀粉、蔬菜(如南瓜、红薯和土豆)等代替主食。

　　(2)高热量、维生素及微量元素的摄入：高热量饮食可使蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白质分解，热量每天每千克体重约为122.5kj，削瘦或肥胖者宜酌情加减。可多食用植物油、人造黄油和食糖。注意补充水溶性维生素尤其是B族维生素、维生素c和叶酸等，并按病情补充钙、铁和锌等。蔬菜和水果通常不受限制，但对高钾者应避免摄入过多。

　　4.必需氨基酸疗法 在优质低蛋白饮食的同时.补充EAA可停止或减慢肾衰发展速度，减轻血浆氨基酸代谢紊乱.降低血尿素氮，改善氮平衡和营养状态，减轻症状。EAA有口服和静脉滴注两条途径、一般用量为每天每干克体重0.1-0.2g。也可口服α—酮酸制剂，达到同样疗效。

　　5.纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

　　(1)水、钠平衡失调的治疗：水过多、严重高血压、心力衰竭和少尿、无尿者应严格限制水、钠入量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，钠盐每日2—3g，严重水过多者可用袢利尿剂，如呋塞米.必要时再联合应用其它利尿剂。轻度脱水可口服液体，明显失水可静脉补充，其量视病情而定，但不宜过多过快。高钠血症多系脱水引起.以补充水分为主。

　　(2)低钾与高钾血症的治疗：轻度低钾进食含钾丰富的食物或口服钾盐即可，严重低钾需静脉滴注，不能静脉直接注射，也不宜过度、不宜过快，不宜过浓，尿量每日在800ml以上方可补钾。高钾血症应寻找发生因素，如组织分解、酸中毒加重、发热、摄入过多、输库血、药物(消钾利尿剂螺内酯及氨苯蝶啶、血管紧张素转换酶抑制剂、肝素、β阻滞剂、非甾体抗炎药等)所致。高钾时除限制钾摄入外，采用利尿、导泻、降钾树脂吸附等加速钾排泄。当血钾>6.5mmoL/L出现心电图高钾表现，必须紧急处理，可采用：①10%葡萄糖酸钙l0一20mL缓慢静脉注射;②5%碳酸氢钠100一200m1静脉推注;②静脉注射25%一50%葡萄糖50一100mL.同时皮下注射胰岛素6—12单位，也可用10%葡萄糖水500ml加胰岛素8—12单位静滴。经上述处理后，应马上准备透析治疗。

　　(3)钙、磷失调的治疗：高磷血症应严格限制磷摄入，使用磷结合剂，如氢氧化铝凝胶.但长期使用有铝中毒之虑;碳酸钙是一种良好的磷结合剂，可减少磷吸收，补充钙，又可利于纠正酸中毒，每日3次，每次2g，进餐时同服为宜。低钙抽搐时可静脉缓慢注射10%匍萄糖酸钙l0一30m1，口服活性维生素D3，如罗钙全每天0.25μg，如疗效不佳在2—4周内增至每天 0.5—1.0μg，有利于纠正低钙血症.防治肾性骨病。

　　(4)代谢性酸中毒的治疗：轻度酸中毒无需特殊处理，酌予口服碳酸氢钠，每天3—6g如二氧化碳结合力<13.5mmol/L，尤其伴有明显酸中毒症状时，静脉补碱，迅速纠正酸中毒，可用碳酸氢钠或乳酸钠，纠正至20 mmol/L即可。每提高二氧化碳结合力1 mmol/L可给5%碳酸氢钠每千克体重0.5m1;治疗过程中要注意防治低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗血症和诱发心力衰竭。如因纠正酸中毒后而引起低钙，发生手足抽搐时.可给予10%葡萄糖酸钙10一20m1缓慢静注。

　　6.控制感染 合并感染时应及时使用合适的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药物。必须使用时应根据药物代谢与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素.决定用药剂量及给药间隔时间。此外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少电解质代谢紊乱。

　　7.对症处理